miércoles, 25 de noviembre de 2009

Ahondando en los trastornos de la conducta alimentaria

Verónica Abbate, psicóloga y especialista en psicotrauma nos facilitó información, fruto de sus investigaciones y trabajo con pacientes para que ahondemos un poco más en el conocimiento de la enfermedad y su complejidad. Es desde la comprensión desde dónde podemos movernos hacia la libertad.

Trastornos de la conducta alimentaria
La conducta alimentaria normal y sus desviaciones pueden comprenderse si se estudian bajo tres enfoques: neurobiológico, psicológico y relacional. Tanto factores biológicos, como los psicológicos y sociales actúan como elementos predisponentes, precipitantes y perpetuantes.
La clasificación de los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) se ha basado clásicamente en criterios descriptivos, diferenciando:
• Trastornos cuantitativos, que comprenden las anomalías por exceso de la ingesta (bulimia y potomanía) y por defecto (rechazo alimentario y anorexia).
• Trastornos cualitativos, o aberraciones alimentarias, que incluirían la pica o alotriofagia, y el mericismo o rumiación.
En el DSM IV (1995) la clasificación de los TCA incluye:
Anorexia nerviosa: Tipo restrictivo, Tipo compulsivo/purgativo
Bulimia nerviosa: Tipo purgativa, Tipo no purgativa
Trastorno de la conducta alimentaria no especificado: Casos parciales atípicos de anorexia nerviosa. Casos parciales atípicos de bulimia nerviosa. Trastorno compulsivo (Trastorno por atracón).

Criterios para el diagnóstico:

A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal considerando la edad y la talla (p. ej., pérdida de peso que da lugar a un peso inferior al 85 % del esperable, o fracaso en conseguir el aumento de peso normal durante el período de crecimiento, dando como resultado un peso corporal inferior al 85 % del peso esperable).

B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal.

C. Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, exageración de su importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso corporal.

D. En las mujeres pos puberales, presencia de amenorrea; por ejemplo, ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos. (Se considera que una mujer presenta amenorrea cuando sus menstruaciones aparecen únicamente con tratamientos hormonales, p. ej., con la administración de estrógenos.).
Especificar el tipo:
Tipo restrictivo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo no recurre regularmente a atracones o a purgas (p. ej., provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas).
Tipo compulsivo/purgativo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo recurre regularmente a atracones o purgas (p. ej., provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas).

Criterios para el diagnóstico de Bulimia nerviosa


A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza por: 1. ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo (p. ej., en un período de 2 horas) en cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un período de tiempo similar y en las mismas circunstancias 2. sensación de pérdida de control sobre la ingesta del alimento (p. ej., sensación de no poder parar de comer o no poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se está ingiriendo)

B. Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar peso, como son provocación del vómito; uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas u otros fármacos; ayuno, y ejercicio excesivo.

C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como promedio, al menos dos veces a la semana durante un período de 3 meses.

D. La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta corporales. E. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa.

Especificar tipo:
Tipo purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo se provoca regularmente el vómito o usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso.
Tipo no purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo emplea otras conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el ejercicio intenso, pero no recurre regularmente a provocarse el vómito ni usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso.


¿Por qué ocurren los Trastornos de la Conducta Alimentaria? TCA- Andrew Seubert
A primera vista no tienen sentido, así como no lo tiene el cortarse o cualquier otra conducta de riesgo. Pero toda conducta tiene un propósito, y éste es ego sintónico, “solo me siento mejor cuando no como”.
La etiología refleja el carácter multidimensional de estos trastornos. La genética puede jugar un papel importante. Predisposiciones familiares heredadas hacia la depresión, ansiedad, y problemas de autoestima así como perfeccionismo y rasgos obsesivo-compulsivos, acompañados de ansiedad.
Slade (1982) sugiere que el perfeccionismo es una de las condiciones para el desarrollo de anorexia nerviosa y lleva a una necesidad de control total sobre algún área de la vida de la persona.
Las interacciones familiares disfuncionales y la historia de apego son factores que pueden incrementar la vulnerabilidad hacia el desarrollo de un TCA. Como así también aumenta la probabilidad cuando alguno o ambos padres están preocupados en exceso por la imagen y la comida.
El contexto cultural que idealiza la delgadez juega también un rol importante. Bajo esta influencia sociocultural, la pubertad se vuelve una etapa en la que fácilmente se puede caer en estos trastornos. El impacto de situaciones traumáticas y pérdidas compromete a un sistema que viene debilitado por genética, cultura y experiencias. Cuando esto ocurre en una sociedad que exalta la delgadez y evita el dolor emocional, se crea el caldo de cultivo perfecto para el desarrollo de trastornos de la conducta alimentaria y disociación. TCA puede enmascarar estados del yo disociados que suman complicaciones al cuadro clínico.
Un patrón de restricción alimentaria puede enlentecer el metabolismo y como el propósito del organismo es sobrevivir, cualquier pequeña porción de comida pasa a ser asimilada. Esto es vivido como engordar, restringiéndose aun más, resultando en cambios de humor y en un organismo que ya no puede diferenciar entre hambre o saciedad. Estos factores se auto perpetuán.

Las razones de la existencia de estos trastornos entonces son neurobiológicas, culturales, de desarrollo, familiares, psicológicas y de historia traumática, todas contribuyen. La influencia de cada uno de ellos es debatible. Vivimos en un tiempo donde múltiples factores soportan la aparición de una desconexión somática, en la que nuestros cuerpos más que nunca son confrontados y llevados a cruzarse con la delgadez y falsa identidad. Por ende requiere de enorme colaboración entre terapeutas, psiquiatras, profesionales médicos, terapeutas creativos del arte, y nutricionistas, para comenzar con un abordaje interdisciplinario en la sanación de esta epidemia cultural.
Podemos conceptualizar los TCA como un problema de regulación emocional enraizada en una temprana historia de apego. Donde los síntomas son defensas hacia la experimentación de ciertas emociones, pensamientos, conflictos y fantasías. Por ejemplo las anoréxicas restringen la comida para sentirse en control, sentirse fuertes, aceptables, y poderosas. Las bulímicas y trastorno. Por Atracón se vuelcan a la comida como su primera fuente de confort, para poder afrontar y para experimentar completud emocional. Es decir que el TCA funciona como mecanismo de regulación emocional para evitar, minimizar o cambiar emociones que son muy difíciles de tolerar.

¿Cómo se desarrolla la regulación emocional?

En el proceso de maternización, las estrategias de regulación emocional se codifican a través de mecanismos psiconeurobiológicos para poder manejar el stress. Si los niños no son calmados por sus cuidadores, por ejemplo, se puede activar el sistema nervioso parasimpático para aquietar la hiperactivación, y entonces se produce disociación.
Importancia del apego
El apego puede definirse como regulación emocional diádica (Shore, 2003) El contexto social y emocional temprano mediado por los cuidadores primarios, influencian directamente el establecimiento de los circuitos responsables del futuro desarrollo de las capacidades de regulación social y emocional. (Shore, 2000)
Cuando ocurren problemas de apego, la capacidad de tolerancia y regulación emocional se ve comprometida. Así personas con apego inseguro son más vulnerables a baja autoestima y temas con la imagen corporal.
La persona con un desorden alimentario muchas veces, le cuesta diferenciar el sí mismo de otro, y esto conduce a la sensación de estar fuera de control, desconfianza, y sentimientos de inadecuación. No puede decir cómo o qué siente ya que el cuerpo es la representación concreta del límite entre yo y no-yo y la persona se encuentra desconectada de su cuerpo, no puede sentir somáticamente sus sentimientos.
El tratamiento de las experiencias negativas tempranas favoreciendo el procesamiento adaptativo de la información junto con una alianza terapéutica empática puede darle a la persona la oportunidad de rectificar problemas de apego.
Durante la fase de toma de historia clínica y planificación del tratamiento, interesa saber ¿cómo experiencia y se comporta esa persona?, ¿qué la conduzco a dónde está?, ¿qué es necesario aumentar en su vida el presente y en el futuro?. Debemos prestar especial atención a su historia de apego, desarrollo psicosocial, trauma e historia del desorden alimentario.
Varios cuestionarios son útiles para favorecer la recolección de información.
• DES
• EDI Inventario de trastornos de la alimentación (Garner, Olmsted, Polivy´s, 1983)
• EAT-40 Test de Actitudes hacia la alimentación
• BITE Test de Bulimia de Edimburgo
• AAI (George, Kaplan y Main´s, 1985)
• Genogramas (Maureen Kitchur´s,2005)

Para investigar la historia de Apego:
Describir la relación con sus padres.
5 adjetivos que describan la relación con cada uno de sus padres.
Cómo fueron las separaciones, cómo respondieron los padres?
Cómo disciplinaban los padres?
Cómo respondían cuando se lastimaban, enojaban o enfermaban?
Por qué creen que sus padres se comportaban de esa manera?
Cómo piensan que sus experiencias de la infancia impactan ahora?
Pérdidas, de padres u otros significativos, Cómo impacto esto en ellos?
Cómo es actualmente la relación con sus padres?
Otras disrupciones: cirugías, otras enfermedades.
Otras relaciones, amistades.
Estilos de apego
El estilo de apego nos habla sobre la calidad de relacionamiento de las personas y nos provee información sobre las creencias nucleares sobre las que es necesario trabajar en el tratamiento, así como nos informa sobre fortalezas, necesidades y déficits de una persona. Esta explicación viene de (Wesselman, 2000).

Apego Seguro: Tiene una mirada balanceada y realista de sí mismo y de los otros. Confía y disfruta de relaciones saludables. Es capaz de auto regularse y es resiliente frente al stress. El apego seguro es desarrollado a partir de los cuidadores que atendieron las necesidades del niño. Creencias nucleares: “Soy querible”.” Mis necesidades y sentimientos están bien.”

Apego Preocupado: Las relaciones tempranas se caracterizaron por ser de sobre involucración, dependencia y enredos. Tiende a ser ansioso, y sobrepasado por sentimientos, requiere más foco en regulación emocional y contención. Tiene una mirada de sí mismo no suficientemente buena, puede estar enojado, estresado, avergonzado, o ambivalente hacia las figuras de apego. Es común en los trastornos de la conducta alimentaria, especialmente en bulimia nerviosa. Creencias nucleares: “No soy querible”, Mis sentimientos y necesidades no están bien”.

Apego Abandono, rechazo:
Relaciones caracterizadas por distancia emocional, y ausencia de mutualidad. Muchas veces reprime memorias de vulnerabilidad y rechazo por parte de cuidadores significativos. Niega la importancia de las relaciones. Evita sentimientos de disconfort y no es reflexivo. Busca maneras de sentirse en control. Autoestima tenue y a veces grandiosa. Busca soluciones rápidas y tiende a ser defensiva, este estilo es común en anorexia nerviosa. Creencias nucleares: “No puedo confiar en nadie”, “No necesito cercanía”

Apego Desorganizado-miedoso: Los otros merecen desconfianza. Levanta muros, desea pero teme a la cercanía. Las memorias de la infancia pueden ser confusas, de temer, y se disparan emociones extremas. Es hipervigilante con los otros. Creencias nucleares: “Voy a ser lastimado”, “No soy querible”
Es muy importante poder identificar experiencias positivas de apego para usar como recursos, incluyendo mentores de la infancia, mascotas, otros miembros de la familia, maestros y amigos.

Historia del Trastorno de conducta alimentaria


Es necesario entender la relación del paciente con la comida desde mensajes familiares que identifiquen los disparadores (qué, dónde, cuándo, cuán a menudo, evento antecedente).
Peso: mayor, menor, deseado. Fluctuaciones. Historia de dietas: primera dieta, tipo de dieta, consumo típico, comidas x día, vómitos, laxantes, diuréticos, cuan a menudo, ejercicio.
Comida en la familia: Control parental de las comidas, comidas todos juntos, como eran, placenteras, forzadas, castigos, imaginar cena en lo de los padres, que sentimientos aparecen sobre cada persona, cual es la atmosfera ahí, como se sienten, ir de nuevo a la infancia. Similitudes entre ese momento u ahora (Orbach, 1998)
Mensajes famililares:
De la madre y del padre acerca de:
Comida era…
Comer era…
El peso era…
Mi cuerpo era…
Tener necesidades era…
Mis sentimientos eran…
Manejar los sentimientos era…
La satisfacción era …
Conceptualización del caso y plan de tratamiento:
Identificamos temas, patrones, déficits centrales, posibles blancos de tratamiento de eventos negativos y positivos. Es importante comenzar haciendo conexiones con el paciente entre síntomas y necesidades de dependencia, vergüenza, vulnerabilidad, y el odio a sí mismo y al cuerpo que frecuentemente está camuflado.
Una vez que el paciente esté estabilizado, esto es el paciente puede estar sintomático, pero el peso es estable, ingesta de calorías es suficiente, atracones y vómitos no son más que varias veces a la semana, y ha desarrollado habilidades de regulación emocional que le permite cambio de estado, se puede comenzar con otras fases del tratamiento. Muchos pacientes con TCA pueden ser ambivalentes con respecto a soltar los síntomas por la protección emocional que experimentan, pero a medida que su tolerancia y sentido de control aumenta esto puede ir cambiando.
La perturbación asociada a la imagen corporal es parte de los últimos blancos a reprocesar.
Preparación
Los TCA consisten en profundas protecciones contra emociones perturbadoras así que necesitan mucho trabajo en regulación emocional para aumentar su sentido de control, poder y competencia.
Las preguntas a considerar a medida que conceptualizamos el plan de tratamiento consisten en:
• Puede acceder a las experiencias traumáticas para permitir el procesamiento sin tener miedo de tener miedo?
• Puede cambiar estado?
• Puede auto apaciguarse de manera de poder permanecer en el presente?
• Puede mantener la atención dual?
• Tiene riesgos de salud significativos?
• Está desnutrido?
• La restricción alimentaria severa impide el procesamiento cognitivo
• Conductas suicidas o parasuicidas, ideación suicida?
• Negación extrema (común)
• Pobre control de los impulsos? (Automutilaciones, robos, gastos, consumo de sustancias)
• Disociación significativa
• Dificultades para tolerar experiencias positivas
• Alianza terapéutica inestable
• Crisis
Psicoeducación “Saber es Poder”
Incluye información y factores específicos de TCA, especialmente cuestiones médicas, nutrición, importancia del ejercicio, neurobiología de las emociones, y el rol del sistema nervioso en el stress.

Entender cómo funciona nuestra mente y nuestro cuerpo puede ser liberador. Nuestros pacientes habitualmente no entienden de qué manera funcionamos de acuerdo a ciertos patrones psicológicos y fisiológicos. Esta información puede contribuir a correrlos de la culpa y la vergüenza.
La mayoría de los TCA no pueden identificar sus sensaciones corporales, puede ser útil la técnica Somatic Experiencing, (Levine, 1997). Es importante ir muy despacio para facilitar la experiencia minimizando las defensas.
Explorar y entender la vergüenza que tiene sus raíces en la temprana historia disruptiva de apego. Haciéndolos sentir solos, culpables de la disfuncionalidad familiar, sentirse defectuosos, dañados y sin valor.
Trabajar con los estados del yo puede ser útil conceptualizando aspectos saludables y disfuncionales, delineándolos por roles, funciones, objetivos (la parte ansiosa, la que no come, la crítica) Se invita a las partes a interactuar, conociéndose, reunirse, dialogar.
Las experiencias tempranas de apego negativas y las experiencias traumáticas guardadas como información disfuncional son parte del origen de la patología.

NEUROBIOLOGIA DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
¿Por qué algunas personas desarrollan TCA y otras no?
Muchos estudios apuntan a la comorbilidad y co-ocurrencia familiar entre TCA y TOC. Los TCA generalmente están precedidos por un evento de vida estresante o por algún desafío que excede los mecanismos individuales de afrontamiento. Esto resulta en un sentido de desamparo que altera el sistema psicológico y fisiológico.
El sistema límbico, nuestro centro de control emocional, controla el hipotálamo, bajo estrés suena una alarma que hace que el hipotálamo segregue (CRH)corticotrofina, a su vez esto estimula la glandula pituitaria que segrega (ACTH) adenocorticotrofina. Como respuesta el sistema nervioso simpático segrega epinefrina y norepinefrina, que incrementan la frecuencia cardíaca, respiración, presión sanguínea, activando el reflejo de ataque y huida, preparándose para el peligro.
La glandula adrenal responde al (ACTH) segregando cortisol, lo que le dice al sistema límbico cuando el peligro terminó. La alarma se cierra y el cuerpo vuelve al equilibrio. Bajo situaciones de estrés crónico, la liberación continua de cortisol agota la glándula adrenal.

Bibliografía
Vallejo Ruiloba, J. “Introducción a la psicopatología y la psiquiatría”, Masson S.A
DSM IV, “Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales”, Masson
Robin, Shapiro, “Emdr Solutions II, For depression, Eating Disorders, Performance, and more”




4 comentarios:

Anónimo dijo...

Recuerdo que una vez estábamos mi madre y yo en el salón viendo una película de estas que televisan en antena3 los sábados.
Era sobre una chica que tenía problemas con la anorexia y la bulimia, yo no entendia nada, no emtendia su actitud, porque hacía eso. Le pregunte a mi madre y ella me respodió que estaba enferma y que no era consciente de esa enfermedad era como una persona alcohólica, yo seguía sin entenderlo ¿cómo iba a estar enferma si ella misma era la que se hacía daño? le decía: ¿Pero porque hace eso mama, no le da asco?...por aquel entonces solo tenia unos 9 años.
Aquella película había conseguido impactarme y finalmente llegué a una conclusión, ¡Yo nunca lo haría, sentia verdadera lástima de esas personas! ¡NUNCA! creo que nunca había tenido una cosa tan clara en mi vida.

Actualmente tengo 16 años y llevo más de 10 meses con problemas de bulimia, voy notando que algo de pelo se me va cayendo, tengo menos fuerzas, me doy varios atracones diarimente. Me dieta se basa en dulces, dulces y dulces. Me siento tan mal que no puedo evitarlo.
Ahora lo que no entiendo es como he podido llegar a estos extremos, pero esta ya no es una pregunta que me pueda responder mi madre.
Ignora el tema, y me siento mal porque lo último que quiero en este mundo es darle un disgusto así a la persona que más quiero.
Es difícil, hace un par de meses mi mejor amiga me confesó que tenia problemas, vaya que si los tenía...llegaba a tales extremos como apuntar todos los alimentos ingeridos al día, calorías, laxantes....tenía recortes de chicas. Era como una idolatría.
Ese día nada más llegar a casa me paséel día llorando, quería ayudarla a toda costa, pero no podía ya que yo padecia de algo muy similar. Ella tuvo el valor de decírmelo, yo...no lo tuve.

"Nunca digas nunca".

Vera Somlo dijo...

sí estas teniendo valor de enfrentarte a la enfermedad, aunque ahora y en principio sea en voz baja, casi susurrada.
Es muy complejo saber el por qué de las causas, que nos hacen llegar a lastimarnos tanto adentro, afuera pero para eso y para salir está el apoyo emocional de los que nos rodean y el de los terapeutas y especialistas.
Solos no podemos sanar. Necesitamos de la otredad para sobrevivir, si no nos alimentamos y nutrimos el alma y el cuerpo todo nuestro sistema se va deteriorando hasta desaparecer. Para nutrirnos sanamente hace falta amor, y el amor hace falta para vivir. Necesitamos de la exterioridad para sobrevivir, nuestra y de los otros. No tengas miedo, no estas sola, estas llena de redes que estan dispuestas a acompañarte en el proceso, pero la decisión solo la podés tomar vos, adentro tuyo tenes que sentir la necesidad de querer vivir y querer curarte, es el primer paso, y despues de eso la red de contención que te ayudara en el proceso estará ahí.

tania dijo...

wow.. la informacio esta bastane completa, sin duda uno nunca termina de entender esta enfermedad tan horrible. :(

les paso el blog de una amiga que aprecio mucho, su nombre es Jessica y esta haciendo bastante movimiento en Mexico, ayudando a ninas con TCA, creando grupos de ayuda!, muchas personas como yo le debemos bastante, hechenle una vuelta ;)

http://superandotrastornosalimenticios.blogspot.com/

=**
besos y animoo!

Rabo de nube dijo...

Todo lo encontré por casualidad por el facebook, realmente felicito su labor porque muchas veces estas enfermedades se vuelven inentendibles sobre todo para quien lo vive, una pregunta conocen terapias grupales aquí en Perú?